Aanmeldingsformulier

Gelieve het onderstaande formulier in te vullen zodat wij u kunnen voorzien van een Offerte en/of een Factuur voor LusioMATE.

Lusio-account:

Om in te loggen bij de Lusio-spellen en Hub heb je een account nodig. We zullen de onderstaande e-mail gebruiken om het voor u te maken.

E-mail E-mail

Belangrijkste contactgegevens: (Ouder, verzorger / voogd of hoofdcontactpersoon bij bedrijfsgegevens)

Beheerdersnaam

Clinet naam

Telefoonnummer

Client Name

LusioMATE Spelersinformatie:

Naam speler

Speler DOB

Speler Telefoon

Abonnementstype Adres

Gegevens fysiotherapeut:

Fysio naam

Fysio achternaam

Bedrijfsnaam fysio

Fysio telefoon

E-mail fysio

Gegevens ergotherapeut:

OT-naam

OT-bedrijfsnaam

OT-telefoon

Klantnaam

NDIS-informatie (indien van toepassing):

Als u de kosten van LusioMATE wilt declareren bij de NDIS, geef dan de onderstaande informatie op:

Klantnaam NDIS-nummer

Hoe heb je Lusio gevonden?

Hoe heb je ons gevonden

Eventuele aanvullende verzoeken?

Nog een verzoek?

Meer informatie nodig? Raadpleeg het NDIS-infoblad hier of download het hier.