Aanmeldingsformulier

Gelieve het onderstaande formulier in te vullen zodat wij u kunnen voorzien van een Offerte en/of een Factuur voor LusioMATE.
Lusio-account:
Om in te loggen bij de Lusio-spellen en Hub heb je een account nodig. We zullen de onderstaande e-mail gebruiken om het voor u te maken.


Belangrijkste contactgegevens: (Ouder, verzorger / voogd of hoofdcontactpersoon bij bedrijfsgegevens)
LusioMATE Spelersinformatie:


Gegevens fysiotherapeut:


Gegevens ergotherapeut:


NDIS-informatie (indien van toepassing):
Als u de kosten van LusioMATE wilt declareren bij de NDIS, geef dan de onderstaande informatie op:


Hoe heb je Lusio gevonden?
Eventuele aanvullende verzoeken?



Meer informatie nodig? Raadpleeg het NDIS-infoblad hier), of download het hier),.
Naar boven